院内処方予約

男性型脱毛症（AGA）治療薬の処方は、事前に医師の診察が必要になります。診察の仮予約を承りますので、下記の専用フォームからお申し込みください。お客様からのご希望を確認の上、お返事いたします。

お名前必須
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メールアドレス必須	確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。
希望返信方法必須	メールお電話どちらでも可
院内処方希望クリニック必須	東京本院新大阪院
初診 / 再診必須	初診再診すでに紀尾井町クリニックで受診されたことがある方は、「再診」を選択してください。
希望日時必須	第一希望必須：記入例：2014-12-05 休診日（東京）　休診日（新大阪）第二希望：第三希望：予約日時について午前中を含め、ご希望の時間帯があれば、入力ください。＜処方受付＞ ※紀尾井町クリニック：月～金曜17時台迄/土曜16時台迄 ※NHT紀尾井町クリニック新大阪：月～土曜16時台迄 ※予約状況によりご希望の日時にそえない場合があります。
ご質問・ご相談等

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■個人情報の取扱いについて
記載いただきました個人情報につきましては、当院（紀尾井町クリニック、NHT紀尾井町クリニック新大阪）で厳重に管理し、当院の診察に限定して使用いたします。
当院以外での閲覧、診察以外での使用は一切いたしませんのでご安心ください。